home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Software Vault: The Gold Collection / Software Vault - The Gold Collection (American Databankers) (1993).ISO / cdr13 / pcm_hlth.zip / APPLICAT.TXT next >
Text File  |  1993-06-04  |  9KB  |  140 lines
  1.                    PCM MEDICAL BILLING INFORMATION APPLICATION      3/26/93
  2.      =======================================================================
  3.      NOTE: This APPLICATION contains a sample of medical billing 
  4.            information put together by PC MANAGEMENT for use by 
  5.            users of this bulletin board. It reflects in 
  6.            principle the Medicare billing scheme for Physician 
  7.            HCPCS service data. 
  8.  
  9.            PC MANAGEMENT is using  data of this type in 
  10.            REFERENCE APPLICATIONS of medical billing information
  11.            for clients. The applications  reflect the "Practice Specific" 
  12.            procedures, codes, regulatory comments, modifiers, and 
  13.            other data essential to accurate coding and timely processing 
  14.            of insurance claims. Claims rejections are minimized and 
  15.            claim amounts are accurately maximized. 
  16.            Medical SPECIALTY Billing and Reimbursement services are available
  17.            on a fee for service, BBS subscription, and/or project charge.
  18.      NOTE: Contact Patt @ PCM's HEALTHCARE DATA BBS(HealthCare SYSOP)
  19.            for Specialty information. Voice contact @ (813) 377-6402 
  20.            is available Monday - Friday from 9a.m. to 5p.m. eastern
  21.            standard time. (BBS (813)377-3950 | 2400,N,8,1 )
  22.      NOTE: Custom Applications for a full range of physician services can be  
  23.            provided to meet your needs in dBase or WordPerfect format; or to
  24.            match your special needs.
  25.  
  26.      NOTE: If you are new to Medical billing, you may find this APPLICATION
  27.            useful as a tutorial. The APPLICATION is outlined to provide       
  28.            medical billing information in non medical terminology.
  29. ********************************************************************************
  30. INTRODUCTION
  31. The basic foundation to medical billing consist of: 
  32. 1.The "PROCEDURE CODE" which defines the medical service rendered.
  33.      The most commonly used procedure coding is the three level 
  34.      Health Care Procedure Coding System (HCPCS).
  35.              a.Level I. the American Medical Association numeric CPT codes
  36.              which describe various physician and laboratory procedures.
  37.              b.Level II.the Health Care Financing Administration alpha-numeric
  38.              codes listing non-physician (and a few physician) services, i.e.
  39.              supplies, durable equipment, ambulance services, etc.
  40.              c.Level III. the carrier(in Florida, Blue Cross & Blue Shield)
  41.              alpha-numeric codes which describe services not listed in level I
  42.              or level II
  43. 2.The "DIAGNOSIS CODE" which defines the reason for the service rendered.
  44.      The most commonly used diagnosis coding system is The U.S. Department of
  45.      Health and Human Services, International Classification of Diseases, 9th
  46.      Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM).
  47. 3.The "FEE" establishes the charge for the medical service rendered.
  48.      The most commonly used source for basis of establishing the fee
  49.      structure for physician services is the Resource Base Relative Value
  50.      system (RBRVs)as  required by section 6102(a) of the Omnibus Budget
  51.      Reconciliation Act of 1989 as amended by the Omnibus Budget
  52.      Reconciliation Act of 1990 with a revised Medical Economic Index(MEI) to
  53.      reflect year-to-year price changes affecting the cost of providing
  54.      physicians' services. The RBRVS uses three elements to determine the
  55.      "value" of a procedure 1. the work involved, 2. the cost of the medical
  56.      practice as it relates to the procedure,and 3. the cost of mal-practice
  57.      insurance as it relates to the procedure.  These three elements are then
  58.      adjusted according the  geographic area, or cost of living concept. (see
  59.      example A.)
  60. 4.The "INSURANCE FORM"; document used to transmit, by paper or computer the
  61.      medical billing data to the insurance carrier for reimbursement.
  62.      The HCFA 1500 form, the most commonly used data form to submit billing
  63.      information to a the carrier or insurance company for reimbursement to
  64.      the provider and beneficiary. This format is utilized for the paper
  65.      claim submission as well as the Electronic Medical Claims (EMC).
  66. 5.The "RULES and REGS" with which the payor governs the provider for the
  67.      purpose of billing and reimbursement.
  68.      The most commonly used source for establishing the fee structure for
  69.      physician services is the Resource Base Relative Value system (RBRVs)as
  70.      required by section 6102(a) of the Omnibus Budget Reconciliation Act of
  71.      1989 as amended by the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990 with a
  72.      revised Medical Economic Index(MEI) to reflect year-to-year price
  73.      changes affecting the cost of providing physicians' services.
  74.      The most commonly used source of rules and regs for medical billing are
  75.      the Code of the Federal Register(CFR) 42 covering Medicare and Medicaid,
  76.      and the payor carriers' manual. These publications outline utilization,
  77.      and other regulatory information specific to medical specialty billing
  78.      procedure and diagnosis coding. 
  79.  
  80.  
  81. APPLICATION
  82.      For the purpose of brevity, this Application will address the medical
  83. billing as it applies to Medicare.  Usually Medicare is the most restrictive
  84. regarding rules & regs, and the most studied regarding Resource Base Relative
  85. Value (RBRV).  The RBRV established a set value for each procedure adjusted by
  86. the Geographic Practice Cost Index (GPCI) to reflect to value for the 
  87. procedure by each geographic area. The next step was to use a conversion
  88. factor(CF) amount to convert the value to an actual dollar amount. The CF
  89. adjusted yearly according the MEI. 
  90.  
  91.      Although "documentation' is the key to all good medical billing, this
  92. APPLICATION will concentrate on the mechanics of billing, assuming the
  93. necessary documentation has been established.  The first area of established
  94. medical billing documentation should be verification of entitlement or
  95. coverage of the beneficary of the medical service.
  96.  
  97.      Step 1; the procedure code for the service rendered is selected, and
  98.      Step 2; the diagnosis for the procedure rendered is selected...
  99.  
  100. These two steps are known as "coding". The most common rule regarding coding
  101. is that the diagnosis fit (be relative to) the procedure being rendered.  Some
  102. procedures are limited in the range of diagnoses that are allowed for the
  103. procedure. Some procedures are limited in the number of times the service can
  104. be rendered by the physician in a given period of time.  The rules and regs
  105. specific to the Medicare billing are established through the carrier for each
  106. locality and the restrictions on the billing of these procedures are listed in
  107. the carrier publication.  In the state of Florida, the carrier(Blue Cross Blue
  108. Shield) publication is the "UPDATE". All providers are subscribers to UPDATE.
  109. service. The initial rules and regulations regarding medical billing are
  110. established by the Health Care Financing Administration and published in
  111. carrier manuals as well as the Code of the Federal Regulations (CF 42).
  112.      Physician services are divided into two basic categories, (1) Surgical
  113. and (2) Nonsurgical.  Certain guidelines apply to Surgical procedures as it
  114. relates to reimbursement such as:
  115.  
  116.                 Global Surgery Post-Op
  117.                 Multiple Surgery
  118.                 Bilateral Surgery
  119.                 Multiple Endoscopic Procedures
  120.                 Co-Surgery
  121.                 Dermatological Surgery
  122.                 Site of Service Procedures
  123.  
  124.      Medical billing begins with a physician service represented by a
  125. procedure code; a specific diagnosis represented by a diagnosis code; and
  126. a fee or charge established by the relative value of the procedure codes. This
  127. information is submitted in a format (claim) to the insurance or entitlement
  128. carrier for reimbursement (payment) to the provider or beneficiary of the
  129. medical service. The reimbursement is calculated according to an established
  130. set of rules and regulations initially set forth by the Health Care Financing
  131. Administration as interpreted by the carrie processing the "claim".
  132.      This application is just an outline of the medical billing process.
  133. Medical billing for reimbursement has become very technical.  The medical
  134. biller must be cognizant of ever changing rules and regs.  This is especially
  135. true in this current age of the  "health care crisis". [pec/PCM]
  136.                    
  137.                    
  138.                    
  139. 
  140.